Пациент К. (10 лет)

Клинический диагноз:

1. АМС: единственное устье мочеточника слева, дистопия правого устья мочеточника. Уретероцеле слева. Пиелоэктазия правой почки.

Соп. диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит, клинико-лабораторная ремиссия, ПН0. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря(гипотония мочевого пузыря).

2. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом. Эрозивно-язвенный эзофагит. Полип пищевода? Гастрит поверхностный, РН негативный. Реактивная панкреатопатия.

Жалобы: в середине марта 2017 г. обратились в ДКДЦ с жалобами на длительный субфебрилитет — с декабря 2016 г. без признаков катарального синдрома. Периодически боли в области живота (эпигастральная область).

Лечение (проведено без назначения врача) аугментин в течение 7 дней, без положительной динамики.

Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы появились в ноябре-декабре 2016 г. В декабре 2016 г. ребенок получал курс терапии по поводу энтеробиоза.

На момент обращения в ДКДЦ данные лабораторно-инструментального исследования, проведенные ранее, не предоставлены.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, течение на фоне токсикоза, угрозы прерывания, ОРВИ. Роды срочные, самопроизвольные, масса при рождении 2990 г, рост 49 см Апгар, выписан домой на 5 сутки.

Грудное вскармливание до 2 месяцев. Развитие в раннем возрасте в соответствии с возрастом.

Осмотры специалистами и обследования в декретированные сроки проведены по месту жительства.

Наследственность: у матери аллергический дерматит (экзема), по матери — у родственника рак груди, рак легких. По линии отца — у бабушки сахарный диабет.

Профилактические прививки: по календарю профпрививок.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, перелом лучевой кости слева (в возрасте 4 лет), синдром вегетативных изменений (синкопальное состояние в 2013 г.).

Объективно: Масса тела 34,8 кг, рост 134 см.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен, осанка сутуловатая. Кожные покровы бледно-розовые, тургор в норме, видимые слизистые розовые, влажные. Л/у не увеличены, эластичные, подвижные, безболезненные. Зев розовый, язык обложен белым налётом у корня. Миндалины чистые, розовые, без патологических изменений. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус симметричный, сохранён. Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа. Голос громкий, чистый. Дыхание брюшное, симметричное, ритмичное. Перкуторно звук ясный лёгочный. Аускультативно — дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинаковая с обеих сторон. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Аускультативно сердечные сокращения ритмичные, ясные, громкие. Мягкий, тихий систолический шум на верхушке. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край мягкий, безболезненный. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются, болезненность в точке проекции желчного пузыря. Болезненность и положительный симптом Пастернацкого слева. Стул, со слов, нерегулярный (до 3р/день), оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание, со слов, регулярное, безболезненное.

Данные лабораторно-инструментального исследования, проведенные в ДКДЦ:

ОАК (20.03.2017), Эр 4,6×10, Нв 138 г/л. Тр 245×10, Ле 6,43×10, лимф 46%, с 42%, М 10%, э 2%, Соэ 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови (20.03.2017): Общий белок 73,4 г/л, мочевина 3,8 ммоль/л (норма 1,8-6,4), креатинин 58,2 мкмоль/л (норма 80-115), АСТ 18,5 ед/л, АСТ 26,2 ед/л, альбумин 44,2 г/л. СРБ 0,5 г/л (норма 0-5), триглицериды 0,88 ммоль/л (норма 0,55-1,7), ОАМ (20.03.2017), уд вес 1017, Рн 6,0, Ле 0,15 (норма менее 2,73), белок отрицательно, соломенно-желтого цвета.

Посев мочи на микрофлору (21.03.2017): микрофлора не выделена.

ОАМ (04.04.2017), уд. вес 1017, Рн 5,5, белок отрицательно, Ле 0,15 (норма менее 2,27), цвет прозрачный, янтарный.

УЗИ ОБП почек (20.03.2017), заключение: признаки реактивных изменений поджелудочной железы. Пиелоэктазия справа (лоханка справа 24×7 мм).

ЭГДС (25.03.2017), заключение: эрозивно-язвенный эзофагит. Грануляция пищевода? Гиперпластический полип? Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

Консультация гастроэнтеролога (27.03.2017), клинический диагноз: Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом. Эрозивно-язвенный эзофагит. Полип пищевода? Гастрит поверхностный, РН негативный. Реактивная панкреатопатия.

Рекомендован курс терапии под контролем ЭГДС.

Консультация врач-уролога (05.04.2017), диагноз: АМС: пиелоэктазия справа, рефлюкс нефропатия. Назначен комплекс обследований- микционная цистография, экскреторная урография.

УЗИ почек (11.04.2017): правая почка 97×39×40 мм, лоханка 10 мм, после микции сократилась до 6 мм. Левая почка: 95×41×40 мм, лоханка 10 мм после микции сократилась полностью. Мочевой пузырь — наполнен удовлетворительно, после микции опорожнился полностью. Стенки не утолщены. Регистрируется единственный выброс мочеточника слева. В области устья мочеточника определяется округлое гипоэхогенное образование диаметром около 4 мм. Заключение: признаки единственного устья мочеточника слева, дистопия правого устья мочеточника. Признаки уретероцеле слева. Небольшая пиелоэктазия правой почки.

Микционная цистография (07.04.2017). Заключение: Подозрение на неврогенный мочевой пузырь.

Экскреторная в\в урография (07.04.2017). Заключение: Выделительная функция почек сохранена. Аномалия развития правого мочеточника (внутрипузырная эктопия отверстия мочеточника, подозрение на уретероцеле). Атония мочевыводящих путей справа, не исключается хронический пиелонефрит. Атония мочевого пузыря.

Консультация врача-уролога с результатами обследования (07.04.2017).

Клинический диагноз: АМС: единственное устье мочеточника слева, дистопия правого устья мочеточника. Уретероцеле слева. Пиелоэктазия правой почки.

Соп. диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит, клинико-лабораторная ремиссия, ПН0. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (гипотония мочевого пузыря).

Рекомендовано: настоящее время хирургическом лечении не нуждается.

Антибактериальная терапия (амоксиклав по схеме в течение 10 дней).

ФТО: э/форез с прозерин на мочевой пузырь (или ТНЧ по стимулирующей методике) № 10 + парафиновые аппликации № 10.

Наблюдение врача-уролога, нефролога, невролога, гастроэнтеролога.

Другие редкие клинические случаи